什麼是ADHD




注意力缺失與過動障礙(Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder, ADHD)
。根據研究指出,ADHD患者78.8%來自於遺傳,
ADHD患者大腦分泌的多巴胺和正腎上腺素量相較於一般人偏低,無法有效篩選進入大腦中的訊息,因此造成注意力無法集中,也缺乏行為控制的能力,進而產生過動及衝動的症狀。我們可以從大腦掃描發現,一般成人大腦()與患有ADHD卻從未接受治療的大腦()有所不同,ADHD的葡萄糖代謝活性相對於一般人低。




依據統計資料,台灣地區約有5%-7%的學齡兒童患有ADHD,即台灣約有20多萬小朋友受到此疾病的困擾,而其中男童患病比例約為女童患病比率的3倍,主要原因為患有ADHD男童大多以衝動及過動表現其症狀,而患有ADHD女童多為注意力不集中型,比較容易被師長忽略就醫。

研究發現,若ADHD於幼年期開始發病,會有30%-70%的病童將持續病情至青少年及成人,而成人期的ADHD患病比例並沒有明顯的性別差異,整體而言,台灣地區約有2%成人患有ADHD




 




主要核心症狀




ADHD有三大類特徵症狀:




A.注意力不集中 (Inattention)




要求ADHD/ADD兒童集中注意力,是一種非常複雜的課程,教室裡除了上課內容與老師的講解外,還有許多引起兒童好奇的刺激,如窗外風景、同學說話的聲音等,正常兒童懂得分辨什麼時候應該要注意哪些,並有自我抑制的能力,但ADHD兒童很難忽略其他環境帶來的刺激,並集中注意力,即使不斷地提醒或指責,亦無法改變這樣的現象,所以在老師眼裡,往往是一個非常散漫的小孩。




B.過動 (Hyperactivity)




ADHD兒童會不經許可離開座位、蹦蹦跳跳、不停的擺動手和腳、或從不讓手臂和腿閒著等,活動量非常大。在一個需要長時間保持靜態的情況,他們會對抑制身體動作感到困難,而且會不斷的扭動手指或腿,發出詭異的聲音。這種過動的情形不論是一個人獨處、與父母親共處、遊戲中、上課時都會出現這種情況,而ADHD 兒童的憤怒、挫折、憂傷、快樂等的情緒性反應表現,也會比一般兒童頻繁及強烈。




C.衝動 (Impulsivity)




衝動性是指在抑制反應上有困難,在尚未思考前,就會做出一些行動的行為。ADHD兒童在許多情況下,往往無法判斷何謂適當的行為,由於 ADHD 兒童自我抑制能力不足,往往會不由自主地說出本身不願意說的話或行動,也就是說雖然他了解必須遵守紀律,但想快速行動的欲望會超出自我抑制的能力,所以才會衝動地做出意外的行為。

ADHD
依據上述三大特徵症狀可以分為:





















複合型:同時有注意力不集中、過動及衝動三種症狀



注意力缺失型 亞型(ADD):只有注意力不集中的症狀



過動/衝動型 亞型:只有過動和衝動兩種症狀




 




常見併發症狀(共病)




共病為一個病患同時患有2個以上不同疾病的現象。對於ADHD病童而言,許多小朋友會同時患有學習障礙、憂鬱症等其他小兒精神方面的障礙。發現ADHD病童是否患有精神共病的同時,將會影響專業醫師的診斷及治療方法。




A.學習障礙(Learning
Disorder)




所謂學習障礙是指在聽、說、讀、寫、推理、運算,及其使用上明顯地出現困難的情況,其原因為中樞神經功能障礙。經歷學習障礙的兒童,在行為的調整,與社會相互作用中經歷種種問題。




B.對立反抗與行為規範障礙(Oppositional
Defiant Disorder & Conduct Disorder)




ADHD兒童中,約有30~50%出現對立反抗與行為規範障礙的情況,尤其在男童的比率偏高。由於ADHD兒童與人的互動較敏感,因此當他心情不好時,會向他人破口大罵或推擠,甚至會出現暴力傾向。通常這種兒童個性固執、易怒,且會做出反抗的行為。




C.憂鬱症(Depression)




報告顯示出ADHD兒童,約有1/3的比率患有憂鬱症。兒童憂鬱症的症狀有鬱卒、沮喪、愛計較、注意力下降、記憶發生障礙、與朋友之間的互動不好、睡眠型態與體重變化、活力不足、自我批評等症狀。




D.抽搐(Tics)/妥瑞氏症(Tourrette’s Syndrome)




抽搐與本身的意志無關,可分為兩類:其一為不自主地反覆發出詭異聲音之聲音型(Vocal Tic);與持續在臉部與身體部位做出小動作的動作型(Motor Tic)抽搐。其症狀有眨眼睛、皺眉、噘嘴、聳肩膀、搖頭晃腦、搖擺甚至扭動整個身體、像清喉嚨般的咳嗽聲、蹙鼻或發出類似吸進鼻涕的聲音、模仿他人說話、或發出似罵人的聲音等。雖然可以暫時抑制抽搐,但由於抽搐本身與意志無關,是一種不由自主的出現的動作,因此家長的指責或處罰不會有任何幫助,反而會加重病童心理不安,使症狀更加惡化,甚至亦會誘發其他情緒上的問題。如果同時出現運動抽搐和聲語抽搐,且其現象持續1年以上,即稱為妥瑞氏症。




E.躁鬱症(Bipolar Disorder)




躁鬱症是一種交替極端性的情緒,高昂的情緒(躁症)與低落的情緒(憂鬱症)交替。躁症的症狀有:情緒變化非常大、過度自信、活力充沛、好幾天沒有睡覺也不會感到疲倦、話變得多、散漫、且會反覆做出危險動作等。鬱症的症狀有:煩躁、情緒低落、持續性的憂傷、無法解釋的哭泣、會有自殺的念頭、無法感到快樂、感到頭痛、腹痛等的身體上的不適、亦會感到全身無力、疲倦、無法集中精神、感覺生活很枯燥等。




F.睡眠障礙(Sleep Terror
Disorder)




主要症狀為睡眠中感到極度的恐怖而被驚嚇,通常會在入睡後1-2小時內發生,驚嚇現象會持續約1-10分鐘左右:心跳急速加快,大量地流汗,呼吸急迫,一時無法保持清醒狀態,早上起床只記得曾發生過非常可怕的事情,但幾乎不記得晚上所夢到的內容。




 




如何教導ADHD




家長指導建議

藥物治療在ADHD的治療方法中,是最普遍且最重要的。目前美國約有
60-90%
ADHD兒童於學齡期間接受藥物治療,而且其使用人數急遽增加。藥物治療能切中ADHD的核心症狀,但人際關係、自我概念等進一步的問題,並不能單靠藥物治療來做改善,因此家長教養ADHD孩童的協助於治療過程中扮演著非常重要且必要的角色。




關懷

每天安排15-20分鐘的特別時間與孩子相處或玩耍,並仔細觀察孩子的各種行為



給予有效的指示、並對順從的行為給予讚美及鼓勵




先採取單純且具體的指示,並讓孩子出聲重複家長的指示內容

:「請問可以幫我拿報紙嗎?

「請問可以幫我把衛生紙拿過來嗎?

孩子開始聽從指示,便立刻讚美,而讚美時應使用比較具體的言詞

:「你看你做,你做得有多棒,你真的好厲害唷!

「你照我的話做,我真的好高興喔!






訓練孩子獨立遊戲,當孩子開始不妨礙別人做事時,給予鼓勵

首先找一些有趣的活動給孩子做(:畫圖、玩玩具、看電視),並明確的指示孩子,別人在忙的時候不可以打擾人家。而大人在做事的過程中應適時的放下手邊的工作,讚美孩子自己玩耍的行為,慢慢的延長家長做事的時間,並減少讚美的次數(:剛開始的時候一分鐘讚美一次、隔幾天以後三分鐘讚美一次



運用行為契約書、集點和分數制度

制定一份孩子要做的事或可以幫忙作的事情清單(:早睡早起、刷牙、做家事…),準備鮮豔顏色的獎勵卡並列出獎勵的明細(:看電視、打電動、到朋友家玩…),即使不在清單上,當孩子做到理想的事情也可以以獎勵的方式發放獎勵卡



Time
Out

這是整體計畫中最重要的部分,當獎勵制度無法有效改善孩子行為時,就需要使用這個步驟:

 當孩子做出不理想的行為,需要用嚴格及理性的口氣與孩子交談


 當指示孩子時,若5秒內依然不聽從,則警告孩子「如果不照我的話做,我要讓你坐在那張椅子上」,若5秒後仍不聽從,則進行Time Out,讓他坐在椅子上

Time Out時,椅子最好朝向牆壁,期間不得讓孩子任意行動,Time Out後,亦不能容許孩子做出之前被禁止的事情



擴大使用Time Out

這是將Time Out擴大使用於其他行為,並追加兩種如果不聽從行為的處罰項目,紀錄和進行的方式如同Step 5



在公共場所管理孩子時

由於在公共場所Time Out時有執行上的困難,必須在進入容易引起問題的地方前先回憶平常孩子在這種情況下,不會遵守的事情是什麼?並及時採取應變方式,和孩子說明該注意的事情,避免情勢發展到與孩子大吵或孩子在公眾面前耍賴的地步。為了引導孩子出門時的正向表現,必須持續性的給予孩子讚美和鼓勵



整理預期會發生的行為問題及綜合應用

以之前階段所使用的原理做為基礎,建立未來適當的計畫,如果發現過去或新的問題時,將行為具體的紀錄,並記錄自己對該問題的因應方法



整理預期會發生的行為問題及綜合應用

由於導師與自己班上的學生相處時間較久,因此對於兒童的情緒、同儕之間的互動、課業問題及一般行為,大部分都可以比家長做更很深入地了解,因此學校教師可以依據學生在學校的相處方式,作為提供專業醫師、治療師重要的訊息。

若導師仔細的觀察,可以發現班上大多會有一、兩個學生的注意力非常散漫、行為衝動、無法順利進行課題、容易興奮、坐立不安等症狀。而這些學生極有可能患有ADHDADHD的診斷非常複雜,所以當導師能在第一線做的緊急處理,與家長交換孩子的資訊,並建議向專業醫師求診,將會為病童的診療階段提供很大的幫助。

教師面對ADHD病童所需要了解的相關行為知識,作初步的整理:




相較於同年齡小朋友,ADHD孩童的情緒比較不成熟,這種不成熟或不適當的行為原因,來自於精神生理上的疾病,而不是心理問題




ADHD孩童完成課業所花的時間會比一般同年齡的小朋友還要多




要讓ADHD孩童了解一件事情的原因和結果都需要花比較長的時間




因為精神方面的不成熟,在做事情的程序上容易出現混淆,所以ADHD病童不論做任何事,都會比一般同齡小朋友花費較多的時間




有些事情可以做得很好,但有些事情會做得不好,對於ADHD孩童,這種現象並不是故意的




ADHD孩童的行為、能力與同齡兒童相比,是一件很不公平的事情




以關懷與理解作為與ADHD孩童溝通的基礎




使用家庭聯絡簿和家長作ADHD孩童在學校生活的分享




 




各生長期階段分析




仔細觀察,可以發現ADHD在不同成長期的階段,會表現出一些特定的行為特性,在進行ADHD檢測時,有些階段症狀並不會表現的太過於明顯,而有些症狀表現則會延續之前的成長期階段作發展,我們當然不可以僅憑藉著特定的症狀來判斷是否患有ADHD,但如懷疑小朋友患有ADHD,我們可以將各個成長期階段的情形作記錄以便有效的幫助醫師進行正確的診斷。

以下我們將針對ADHD各成長期階段的特性分別做出整理:




幼兒期




吃奶時不太會吸吮或容易在吃奶的過程中哭鬧,需要以少量多餐的方式餵奶




睡眠時間非常短,即使入睡也常醒來




常常哭鬧或感到煩躁、會有坐立不安的感覺




過度的吸吮手指或撞頭、往前後方向搖擺身體




等到會爬行時,不斷地四處亂爬




日常生活非常不規律,像睡眠與吃奶等




大小便訓練非常困難




學齡前(3-5)




與同年齡層或兄弟姊妹之間,打架次數頻繁




★有時在沒有特別原因的情況下,會有非常憤怒的傾向




部分ADHD兒童具有高攻擊性




無法完成有結構性或有訂定目標的活動,如塗顏色、畫圖、遊戲等。




雖然大肌肉運動技術發達正常(:跑步),但在語言能力、畫圖、使用剪刀等需要協調性的活動,落後於同齡兒童




持續幼兒睡眠問題(睡眠中時常醒來,不規則的睡眠習慣)




整體來說活動量很大,不太喜歡聽從爸爸媽媽或老師的話




注意力集中時間比其他兒童短,而且容易散漫




常常因為盲目的玩耍方式或行為而容易受傷




容易出現「很不好管」或「行為上有問題」等老師的評語




對於與其他小朋友同享玩具或依照順序等待的活動感到困難,常常會擅自去搶別人的東西




學齡期




上體育課時,常因為不遵守順序或不聽從指示,表現散漫而被責備




在教室裡無法坐在座位上,即使是上課,也會到處走動




喜歡搖晃椅子,有時候甚至會從椅子上掉下來




注意力集中時間短,無法專注於課業或在規定時間內完成課題




自我整理和打理能力差,常會出現髒亂的現象




語言方面也具有衝動性,容易搶著說話,喜歡不停地吵鬧




受到壓力時,會更加無法掌控或抑制其行為,過動現象更加嚴重




會因上述這些現象而漸漸失去自信




常出現「偷懶」、「愛幻想」、「行為有問題」等老師的評語




回答不切實際的答案,有時無法形容事情的來龍去脈




即使在監督與指導下也會引起問題




青少年




因長期地環境的不適應與經歷挫折,容易失去自信、感到自卑




缺乏社會性技巧,在交友方面感到困難




若課業內容已提高至相當的水準,無法跟上學習進度,成績逐漸下滑




缺乏解決課業以外問題的行為技巧




缺乏組織能力,無法作好整理、整頓的工作,生活可能有點髒亂




容易與他人產生衝突或打架,出現暴力傾向,甚至會有曠課的傾向




成年期




學歷相較於同年齡的人會比較低




社會性技巧不夠圓滑,朋友很少




常與配偶吵架,離婚率高




比較容易缺乏自信,常常感到不安




無法鎮定、持續出現與注意力集中時間短的相關問題




容易濫用酒精及藥物




說謊或竊盜的行為很頻繁




性生活靡爛(性病、無計畫性懷孕、經常換性對象)




不知道如何管理金錢(衝動性購買、過度消費、欠債)




僅有30-40%ADHD成人患者能適應日常生活的作息




 




專業醫療診斷

ADHD診斷中最重要的是與醫師的會談。在會談中,爲了分辨孩童是否患有 ADHD,醫師會詢問有關孩童的日常生活、學校生活、和父母、家庭環境的互動情形等多項資料。

除了和父母直接會談,醫師也會與兒童個案進行直接會談,作精神狀態評估,了解其看法,藉由行為觀察評估是否有注意力或行為方面的問題,由兒童的角度了解在各個情境的行為問題。

藥物治療

許多家長對孩子要接受藥物治療仍存有懷疑及猶豫,但實際上,過去在各國的長期追蹤研究都發現,藥物是治療中不可或缺的一環,並且,有效且安全的ADHD藥物治療也已有超過50年的臨床經驗。若不使用藥物,ADHD的核心症狀無法獲得有效控制,治療成果將有限且難以持續。若有任何用藥相關疑問,建議可與醫師討論,以共同決定最好的治療方式。




非藥物治療

目前主要的非藥物治療是「行為治療」,行為治療也是ADHD完整治療中的重要一環,依據美國醫學會建議行為調整包含:




請學校老師將座位調至前排




建立行為上的每日標的,以確立其改善情形




忽略學童不適當的行為,鼓勵合宜的行為




加強學童自尊心




◆幫助小孩完成家庭作業




確定孩子有能力完成作業,並讓孩子了解作業的內容及完成皆很重要。




建立孩子在固定時間地點完成作業的習慣。




給予清靜的寫作業環境,如擺設簡單的地點、乾淨的桌面,避免孩子分心。




孩子分段完成作業,並於各階段完成時給予稱讚。




讓孩子了解未達成預期目標的後果。




用耐心、尊重及同理心與孩子溝通,幫助建立正面態度。




 




◆藥物治療




在美國有150萬名以上的ADHD兒童接受小兒精神科專業醫師處方的藥物治療後,有80%以上的兒童有明顯的好轉。我國衛生署核准,用以治療ADHD的藥物有中樞神經活化劑及非中樞神經活化劑兩種。




第一線用藥中樞神經活化劑(Methylphenidate,
MPH)




MPH為最常使用於ADHD的藥物,其對治療兒童期ADHD的療效與長期的安全性已被證實,對成人期ADHD也有70-80%的效果。MPH目前有分為短效型MPH和長效型MPH:






短效型MPH—利他能(Ritalin)




短效型MPH藥效為3-4個小時,一日通常需要服用2-3次,一般建議利他能應該在飯前服用,以免影響吸收。若不遵守醫生處方的服用時間或任意停止服藥,使得藥效減退,會容易感受到ADHD症狀變得更加嚴重。






長效型MPH—專思達

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