嬰兒吞嚥的發展與障礙
2014-05-01 媽媽寶寶雜誌 第 327 期
文／郭盈秀 採訪諮詢／新北市語言治療師公會理事長暨正崙復健診所語言治療師林峯全
寶寶一出生就吸吮奶水、4～6個月開始攝取副食品，這些看似再也平常不過的行為，都可是寶寶吞嚥發展的重要階段。然而，部分的嬰幼兒，可能因某些因素，而無法順利度過這段歷程，學會良好的吞嚥技巧，如此將可能對未來發育產生影響。
一般最有印象的「寶寶喝奶」，是最明顯的吞嚥行為。事實上，吞嚥不只是把食物送到胃裡的動作，其中不但累積著許多發展歷程的細節，更關係著寶寶口腔能力的養成。
嬰兒的吞嚥歷程
縱使每個嬰幼兒的發展速度、程度會略有差異，但新北市語言治療師公會理事長暨正崙復健診所語言治療師林峯全表示，整體而言，寶寶的吞嚥發展歷程，大多具有順序性、連續性的特徵，且能力的養成勢必會歷經「整體→分化」、「不穩定→穩定」、「單一→全面」的過程，以尋求一步步具備等同於成人般的能力。
新生兒開始的口腔發展嬰兒吞嚥的發展與障礙
提到吞嚥，絕對跟口腔發展脫不了關係。林峯全治療師說明，最早在胎兒仍在子宮內的時候，其實就已經具備吞嚥的能力，如大約懷孕十四週之後，胎兒會出現吞嚥羊水的動作。因此，從剛出生起，寶寶便展開一連串與吞嚥密切關係的行為。
0～6個月
有尋乳、咬合等與口腔相關的反射本能，這段期間會逐漸將這些反射作用整合起來。
7～12個月
由於口腔相關部位（嘴唇、臉頰、舌頭）彼此間運作趨於協調，慢慢出現咬、咀嚼、閉合等動作，逐漸往分化能力的方向邁進。
1歲～1歲半
咀嚼得更好，嘴唇從上下抿到閉合等動作，都比之前更熟練，例如開始會使用杯子喝水。
1歲半～2歲
舌頭、下巴、嘴唇的運用變得更好，甚至可以直接使用吸管喝東西。
2～3歲
咀嚼、控制食物的能力會更成熟。但可注意此時期寶寶是否有流口水的狀況。如果只有嘴角微濕，基本上沒大問題，可再繼續觀察；如果有大量流口水的情況，或許需要就診檢查，可能有發育緩慢、唇部張力不足、吞嚥障礙或其他問題。
0～12個月的口腔細部發展
※0～3個月
◆有吮吸反射和尋乳反射。
◆舌頭是以前後的方式在運動。
◆吸一口就會吞一口，吸和吞這兩個動作還無法分開。
◆唇部常是半開的。
※4～6個月
◆口腔動作仍為反射動作，吸牛奶時仍會溢出嘴角。
◆喜歡吸吮手指、玩具、衣服……等。
◆唇部能閉起來吞東西。
◆此時，吸吮、吞嚥以及呼吸的協調性尚未成熟。
◆5個月大時，尋乳反射會漸漸整合。
※7～9個月
◆臉頰及嘴唇的肌肉運動較協調，吸牛奶時牛奶不會從嘴角溢出。
◆舌頭在吞嚥時可以開始上下動，所以食物比較不會被推擠出來。
◆舌頭慢慢開始有左右移動的能力。
◆雙唇可以從湯匙上抿下食物。
※10～12個月
◆吸吮、呼吸和吞嚥的協調性，更加提高。
◆會開始有咀嚼的動作。
◆喝水的時候，嘴唇的閉合更成熟。
（資料提供／林峯全治療師）
了解問題‧從吞嚥發展觀察起
吞嚥障礙，不只是單單「吞」的動作有狀況而已。林峯全治療師表示，吞嚥是包含在整體的口腔運動中，從最前面的進食、牙齒的咀嚼、舌頭的攪拌……整個與吃東西相關的過程，關聯性密切；只要任何一個細節出問題，就可能會造成吞嚥障礙。因此他認為，想察覺寶寶是否有問題，最好先從了解吞嚥發展階段開始。
口腔準備期
這段時期，寶寶會運用牙齒、舌頭、嘴唇、臉頰等相關部位，執行「咀嚼」磨碎的動作，並且將「食物弄成一個食團」。通常最先出現在吃副食品時期。
口腔期
承接著準備期，舌頭會執行「後送」的動作，將食團往後移動到咽喉的部分。但林峯全治療師補充，唯獨「喝奶」是開始於此階段，小寶寶吸吮奶水後，會直接舌後送至咽部。
咽部期
當食物已經到達咽喉的上方時，會引發吞嚥反射。這時舌骨會往上，聲門（聲帶附近）會閉合，如此才不會在吃東西時被嗆到，然後食物就會有往後、往下吞的過程。
食道期
這是一項自主的動作，當食團進入食道後，就會藉著食道的蠕動與收縮，慢慢往下送至胃裡面，進行消化作用。
常見吞嚥障礙徵狀
針對前述四個階段，林峯全治療師表示，如果任何一個階段出現困難，都可能引發吞嚥障礙。如寶寶還在喝奶時，就吸吮得不順利、吞下時容易嗆到、常常溢奶、甚至胃食道逆流等；等到長大一點接觸副食品，開始練習食用某些泥狀、塊狀食物，像是餅乾、米飯、水果、肉品等，倘若咀嚼功能發展的比較差，則不排除會有吞嚥障礙的可能性。
◆用餐時，咀嚼及吞嚥的動作不協調。
◆進食時，嗆到的頻率偏高。
◆喝奶時，喉嚨處會有咕嚕咕嚕的痰音。
◆已經吃下食物，卻又常發生逆流回來口中的狀況。
關注高危險族群
林峯全治療師表示，臨床上歸納出三種族群，分別因為某些部分的異常，會比較容易發生吞嚥相關問題。
◆神經異常：腦性麻痺、腦瘤等，或神經尚未發展成熟的早產兒，都可能因為無法協調地運作口腔、反射、肌肉的動作，而缺乏良好的吞嚥功能及發展。
◆構造異常：此類如唇顎裂、喉頭軟化、食道狹窄等等，往往會增加吞嚥動作的困難度。構造和神經的異常，通常在新生兒時期就可以提早得知。
◆發展異常：原因很多，可能是生活缺乏相關刺激與訓練、本身發展緩慢等，導致口腔動作或吞嚥狀況一直不是很熟練，如已經滿三歲，卻還會大量流口水或不會咀嚼較硬的食物，可能需進一步觀察是否有吞嚥的問題。
往後的可能影響
在整體的發展階段中，一旦口腔能力與協調性沒有養成或過於遲緩，將可能會產生兩種影響。
進食行為差
無法好好的咀嚼、吞嚥食物，自然身體無法吸收到均衡的影響，連帶會促使發育不良的可能性發生。建議可透過「寶寶是否有持續成長（長高和變重）」來觀察。
說話能力弱
口腔各部位的動作無法好好配合，會影響咬字清晰度，勢必會讓寶寶在未來更精細的語言學習、人際溝通等情況面臨困擾。
此外，林峯全治療師提醒，有吞嚥功能障礙的寶寶，因為比一般人更容易嗆到，食物可能會被吸入氣管內而導致肺部受刺激，長期下來會罹患「反覆性肺炎」，甚至引發嚴重的肺部感染症。
尋找專科協助‧長期療程才具效果
如果擔心寶寶是否有吞嚥問題，林峯全治療師建議，父母可先帶寶寶看小兒科門診，或直接向附設早療門診的復健科做諮詢，都能獲得較正確且完善的檢查與幫助。
一般來說，當父母帶寶寶就診時，首先最重要的就是「問診、觀察」，即先檢查和了解患者的生理構造、發展階段等；再安排下一次回診時間，並請他們一併準備東西過來，如寶寶觀測記錄、平日的飲食種類等，提供醫師或治療師做為參考；接著，醫療團隊會協助家長和寶寶，執行相關的治療課程。
至於整體所需時間，他說明，由於吞嚥障礙的治療，通常會經過一段時間的療程來改善並追蹤，因此仍希望患者持續回診，直到其狀況經診斷，已符合該階段的發展內容且穩定性，或具備生活自理能力，才可能不需再回診，自行在家中訓練即可。
第一次看診‧父母的準備
林峯全治療師補充，當父母決定帶寶寶就診時，不妨在第一次就做好以下準備，不但可以讓診療者了解最完整的患者狀態，也能在第一時間給予精確的療程指示，讓寶寶及早接受治療，將有助於及早克服問題，減少對未來的影響。
◆對寶寶的各發展階段要清楚：愈詳細愈好，如是否為早產兒、生長曲線圖等。可善用《兒童健康手冊》，或台北市兒童發展APP、幼兒發展檢測APP等，隨時觀察和記錄，如有異狀也能及時察覺。
◆觀察平日生活飲食狀況：如果擔心寶寶可能有吞嚥問題，從其平日的飲食狀況，就可以保持記錄，如咀嚼與吞嚥的情形、對某些食物的反應等等。這些微小的細節，都能成為診療者很好的參考依據。
觀察跡象‧掌握就醫時機
針對一歲以前的寶寶，林峯全治療師說明，可透過以下跡象觀察；如果是大一點的寶寶，則可再透過一些生活面行為，了解是否有吞嚥方面的問題。但基本上，如有疑慮，建議直接就診檢查較佳。
◆0～1歲：寶寶吸吮的力量、每次用餐的時間、呼吸與吞嚥的協調性、嗆咳、嘔吐、口腔的聲音（如喝奶後很喘、呼吸有明顯聲音）、體重的變化、情緒反應（如哭鬧、肢體）。
◆2～3歲：流口水狀態（過多、沒辦法收）、不喜歡堅硬或長纖維食物、戒不掉奶嘴、舌頭不靈活（如吃冰淇淋時，只會用唇而不會用舌頭去舔）、口腔敏感（拒食某些特定的食物、不喜歡刷牙、不喜歡他人觸碰口腔）。
平日照護注意事項
照護方面，他提醒父母，掌握「餵食技巧」很重要，這也正是觀察和訓練寶寶吞嚥能力的最佳時機。
◆餵奶或副食品時，寶寶的精神狀態要清醒。
◆餵食時，寶寶必須處在穩定的狀態和姿勢。如喝奶時靠在媽媽身上；大一點吃 副食品，必須讓寶寶好好坐著吃，並逐步練習相關咀嚼、舌後送的動作。
◆藉由餵食，培養日後用餐的好習慣，例如在固定的座位，飯前要洗手。
◆適時讓寶寶自己練習拿食物，例如4～6個月可以練習拿有雙側把手的杯子，10～12個月可以練習自己拿餅乾吃。
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