Tien-tien的樂學工作室

家長姓名

電 話

請詳填

住宅：＿＿＿＿＿＿＿＿

公司：＿＿＿＿＿＿＿＿

手機：　　  　　　　　

職業

職稱

請詳填

出生年月

  年  月  日

稱謂

□父  □母  □其他         

婚 姻

□已婚 □未婚 □其它     

e-mail

傳真

其他聯絡親友

居住地址

請詳填

□□□   基隆市        里    鄰   巷   號

幼兒年齡

□未出生:  預產期：   年   月

□生日：    年    月    日

幼兒姓名

性    別

□ 男     □女

特別需求

(病史)

□ 早產 □ 過敏體質 □ 身心障礙 □ 特殊疾病：氣喘、心臟疾病、蠶豆症、疝氣

□ 特殊托育需求:

托育時間

請詳填

預定開始送托時間：  年   月   日

預 定 送 托 期程：□ 1年以下  □ 1-2年  □2-3年  □ 3年以上

□ 全日托(24小時)□日托10~12小時 □ 半日托 □ 夜托 □ 臨托 □ 其它：

送托方式

□ 走路 □ 自用車

□ 機車 □ 其它           

送 托 地 點

□ 保母住宅 □ 家長住宅

□ 其它      

保母條件

□ 保母年齡層        □ 房屋類型        □收托人數      

□ 收托時段          □ 保母必需社區保母系統內之保母 □ 需申請托育補助

□ 保母有無證照均可  □ 保母只要有證照即可

□ 保母家人無抽煙    □ 保母家無寵物

□ 地點希望:基隆市_ ___________________________請詳填□ 其他:

媒合途徑

□ 政府單位 □ 親友  □上網 □ 媒體 □ 醫療單位 □ 民間團體 □ 其它：       

填表人(家長簽名)：                   送件日期：100年  月  日

請附上身份證影本(正反面)或PO上身份證翻拍照(正反面)

身份證影本正面                   身份證影本反面

基隆市社區保母第一系統服務處:基隆市仁愛區孝二路7樓13室 

電話02-24223400傳真02-24223936

以下資料由工會承辦人員填寫，家長勿填。

承辦人員:              收件日期:

◎ 送件方式： □ 來電/傳真  □ 親訪  □ 網路  □ 其它:

◎ 詢問人與幼兒關係： □ 父母(監護人)□親人：                 □ 其它