Tien-tien的樂學工作室

申請人甲

姓名

身分證統一編號

聯絡電話

現職

□教(公私立之托兒所、幼稚園、國中、小) □教(除前項外之其他人員) □軍 □公 □農林漁牧礦 □製造業 □營造業 □服務業 □批發零售餐飲業□金融保險不動產業□其他

聯絡地址

與幼兒之關係

□ 父   □母    □ 監護人 

申請人乙

姓名

身分證統一編號

聯絡電話

現職

□教(公私立之托兒所、幼稚園、國中、小) □教(除前項外之其他人員) □軍 □公 □農林漁牧礦 □製造業 □營造業 □服務業 □批發零售餐飲業□金融保險不動產業□其他

聯絡地址

與幼兒之關係

□ 父   □母    □ 監護人 

受 

託

幼

兒

姓名

身分證統一編號

出生年月日

保母姓名

保母身分證統一編號

收托開始日

托育地址

應

備

文

件

及

說

明

事

項

（請

 於

 □

 打

 ˇ）

以下文件如為影本者，須加註與正本相符，並蓋私章。

1.□本申請表。

2.□三個月內之幼兒全戶戶籍謄本。  □與幼兒不同戶籍之申請人身分證影本（同戶籍者免附）。

3.□與保母簽訂之托育契約書。

4.□申請人(甲或乙一方)之郵局帳戶封面。

5.申請人所得文件：

  甲方□有納稅資料者，免附所得文件  □無納稅資料者，附前一年度薪資或工作所得。

  乙方□有納稅資料者，免附所得文件  □無納稅資料者，附前一年度薪資或工作所得。

6.申請人就業證明文件：

甲方□有(50)( 9A )(9B)納稅記錄，免附就業證明文件□附3個月內之就業證明□為未就業者，填第7項。

乙方□有(50)( 9A )(9B)納稅記錄，免附就業證明文件□附3個月內之就業證明□為未就業者，填第7項。

7.申請人一方就業，另一方未就業之家庭，須再補附未就業者之相關證明文件：

甲方□中重度身心障礙手冊、服義務役證明、在監服刑或保安處分證明。

乙方□中重度身心障礙手冊、服義務役證明、在監服刑或保安處分證明。

8.申請人一方是否已申請育嬰留職停薪津貼  □有   □無。

以上文件於第一次申請及新年度開始均須提送審查；若申請人於前一年度已申請者，於新年度開始時，得免附以上第2、3、4項文件，但第2、3、4項資訊有異動者仍須檢附。各直轄市、縣市政府（社會局/處）另有規定者，從其規定。

注

意

事

項

1.受托幼兒之父、母應分開填寫於申請人甲、乙兩欄，如為單親，僅填寫申請人甲即可。

2.請於規定之時間（托育事實發生日起15日內）繳齊所有應備文件，以免延誤補助審核時間，影響申請人自身權益。

3.如申請人所提供之審核資料不實，須自負法律責任，並繳回補助金額。受補助期間不得同時重複申請育嬰留職停薪津貼或其他政府同性質之補助；如重複請領，應繳回補助金額。

4.相關事項，請務必詳閱「家庭托育費用補助申請須知」。

申請人甲(簽章)：                

申請人乙(簽章)：