自閉症的心理治療方法介紹
摘錄自國立屏東教育大學特殊教育中心.All Rights Reserved
介紹相關心理治療方法, 如擁抱治療, 音樂治療, 遊戲治療 ,選擇方法，溫柔教導法,動物療法,心理劇治療，發展性個別差異、關係本位模式（又稱地板時間法)
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http://140.127.81.13/a_cure_2.htm
從1943年自閉症被發表以後, 一直到1960年代期間, 心理分析的方法是對自閉症的標準療法. 但是心理分析所持的觀點和採取的方法缺乏實証的支持, 並且受到許多研究者的批評. 傳統的心理分析方法強調協助個人發現潛意識的動機和被壓抑的內在衝突, 但是由於許多自閉症者缺乏語言溝通能力, 因此就採取遊戲治療的方法。 多年來, 心理分析和遊戲治療的方法對自閉症沒有明顯的療效, 但是也由此發展出一些強調建立自閉症親子關係的療法
(relatinship-based intervention) (Heflin & Simpson, 1999). 現在介紹一些相關的心理治療方法, 如擁抱治療 (holding
therapy), 音樂治療 (music therapy), 遊戲治療 (play therapy), 選擇方法 (the option
method), 溫柔教導法 (gentle teaching), 動物療法 (animal
therapy), 及心理劇治療 (psychodrama therapy)等.。
一. 擁抱治療 (holding therapy)
擁抱治療和天寶 (Temple Grandin)所發明的擁抱機/擠壓機 (hug machine/squeeze machine)所提倡的深度壓力 (deep
pressure) 治療是不同的。 天寶的方法是生理的, 類似感覺統合的觀點。 而擁抱治療的理念則認為自閉症是母親 (父親) 和兒童間共生聯結
(simbiotic bond) 的破裂, 因而導致自閉症兒童的焦慮, 退縮, 和社會互動失敗. 一旦親子間的聯結重新建立好, 孩子就會有正常的發展。
擁抱治療的方法通常是由照顧者緊緊抱著孩子, 並用溫柔的態度說話或唱歌, 孩子最初可能表現出生氣, 挫折, 試圖掙扎逃開, 甚至攻擊照顧者. 但是照顧者必須依舊緊緊抱著孩子, 必要時可將孩子頭部彎下, 讓下顎碰到胸部, 照顧者要緊抱孩子直到孩子屈服, 通常療程持續45分鐘。
擁抱治療在1980年代晚期曾引起許多爭議, 大多數的相關文獻都發表在歐洲, 如荷蘭, 義大利, 捷克, 德國和法國, 但是令人信服的研究卻不充份. 因此, 雖然這種方法在歐洲仍被採用,
但是在美國卻沒有蹤跡了 (Heflin & Simpson, 1999; Howlin, 1998)。
二. 溫柔教導法 (gentle teaching)
溫柔教導法是由John McGee 發展, 應用非厭惡 (non-aversive) 的方法用來處理具有挑戰性的行為, 這種方法是經由溫柔, 尊重和團結而建立聯結 (bonding) 和相互依賴, 治療者和被治療者間的聯結是兒童進步的根本。溫柔教導法強調沒有條件的接納自閉症者, 治療者要學習對被治療者有情感的反應, 並認可每個人的尊嚴. 此外, 溫柔教導法也認為挑戰性的行為是溝通的訊息, 可能是表達不安, 不舒服, 焦慮或生氣.。溫柔教導法使用的策略包括增強, 消弱, 對不適當行為或反應的干擾和導正, 環境和刺激的控制, 沒有錯誤的學習, 提示協助
(prompting), 逐步養成 (shaping), 褪化
(fading), 工作分析等。 雖然許多策略並不新奇, 但是這些策略可以避免使用處罰, 更重要的是在教導的過程中形成聯結 (bonding).
溫柔教導法的優點在於改善有障礙者的生活品質, 專注在環境和人際互動因素, 而非強調不適當的行為。 它的缺點包括; 缺乏對所使用策略明確的定義; 所強調的治療重點的改變, 如聯結 (bonding) 在最近的報告中不再出現; 對厭惡 (aversive) 處罰的完全排斥等(Heflin &
Simpson, 1999; Howlin, 1998)。
McGee 和他的同事的研究一致的結果都認為溫柔教導法可以減少攻擊, 自我傷害, 或退縮行為, 但是其他的研究則指出溫柔教導法和其他傳統的行為療法的效果沒有差別, 甚至對自閉症有害. Mudford (1995) 在探討溫柔教導法的文獻後, 對McGee 及其同事的研究提出許多研究方法上的缺點, 資料的不一致, 對其宣稱有效的結果存疑.
三. 選擇方法 (the option method)
選擇方法是 Kaufman夫婦所創, 他們的兒子
Raun 是自閉症. Kaufman 在 Son-Rise 一書中描述教養Raun 的過程。 選擇方法被認為更像一種哲理。Kaufman夫婦認為自閉症兒童是因為對外在環境感到困惑和不安, 企圖關閉, 因而導致腦部缺乏接收到社會互動發展所需要的刺激, 並增強了孤立的行為。 選擇方法的要點是讓社會互動快樂, 讓自閉症兒童感受到和人的接觸比強迫或儀式性行為更有吸引力。 它也強調完全接納的重要性, 為了接近孩子, 大人甚至要參與孩子的活動, 並感受到孩子在活動中所感受到的樂趣.
選擇方法的效果只來家長的証詞和Kaufman 的書中的個案報告,
有些教師報告班上曾在選擇中心 (the Option Institute) 就讀過的自閉症兒童在普通班有更多困難, 並且他們的儀式行為更難處理。 目前沒有任何對選擇方法療效的研究
(Heflin & Simpson, 1999; Howlin, 1998)。
四. 動物治療 (pet therapy)
Redefer & Goodman (1989) 曾報告自閉症兒童在經過18 次, 每次20 分鐘和狗相處的療程後, 刻板行為減少, 社會互動行為增加。 但是治療師在過程中的角色卻無法分開, 因此對其效果難下結論。
除了狗外, 也有利用和海豚共游的治療方法, 但是目前缺乏利用動物治療自閉症方面的研究 (Howlin, 1998)。
五. 發展性個別差異、關係本位模式 （Developmental、Individual Difference、Relationship-Based
Model，DIR）
發展性個別差異、關係本位模式（DIR）又稱地板時間(floor time)，地板時間名稱主要是因為兒童的活動通常在地板上進行。地板時間是一種系統性重新建立兒童和他人溝通和互動發展程序的方法。地板時間的支持者認為其他療育方法都在促進孤立、無關或零星的技能，因此難以讓兒童參與自發性的愉快關係。支持者認為沒有讓兒童參與/建立關係的方法，不但沒有減少兒童的困難，反而強化兒童的問題，地板時間是一種平衡的交互動態關係，而非成人主導的方式。地板時間方法的主要目的就是助長溫暖、親密和快樂的互動關係。
泛自閉症兒童可能有其獨特的生理基礎上有關情感聯結（包括意圖、動作計畫、序列能力、和象徵形成）上處理的缺陷。因此某種缺陷或技能看上去是主要缺陷，但可能是潛在的生理基處上處理訊息困難的反應。個別差異是遺傳、產前、產中、和成熟等因素的結果，個別差異至少以四種方式表現：
（一）感覺調節（sensory modulation），包括每一種感官通道，如碰觸、聲音、味道、視覺、和空間動作的低度和高度反應。
（二）每種感官通道的感覺處理，包括聽覺處理和語言，以及視覺—空間處理。處理包括感覺登錄、解碼、理解序列和抽象模式。
（三）每種通道的感官—情感處理，如對情感的處理和反應的能力，包括聯結意圖或情感和動作計畫、序列、語言和象徵符號等的能力。這種處理能力特別和泛自閉症有關。
（四）動作計畫和序列，包括行動、行為和象徵符號的序列，包括想法、語詞、視覺想像、和空間蓋念等象徵符號的形式。 關係和情感互動形式包括和照顧者、家長、和家庭形式等適當和不適當的互動關係。發展適當的互動能動員兒童的意圖和情感，加強兒童擴展他在每一個發展階段的經驗範圍並從一個功能發展的階段進入下一個發展階段。相對的，不針對處理兒童功能發展階段和個別差異的互動會損害進展。
教學最初強調幫助兒童和主要的照顧者重新建立情感性的接觸，這種聯結的感覺可以經由手勢/語文互動，鼓勵治療者/主要照顧者加入兒童的活動，治療者在自然的環境中製造互動的機會，當互動增加，刻板行為就會減少。開始進行地板時間的五個步驟為：
（1）觀察兒童；
（2）開啟溝通圈；
（3）追隨兒童；
（4）擴張和延伸；
（5）進入溝通圈。
如兒童在原地旋轉，這個活動似乎沒有目標，家長觀察這個活動後藉著拉/握著小孩的手，用冷靜安憮的聲音玩轉圈圈活動，進而開啟溝通圈，小孩也拉起家長的手玩，如此就進入的溝通圈。地板時間要點之一是溝通圈/循環（circle of communication），由手勢互動創造所有後續溝通的基礎，最初可能只是反應而非互動，例如兒童持續的開電燈開關，治療者/主要照顧者可以用手遮住開關，這個動作製造了溝通的機會，兒童因此需要移開治療者的手或走開；治療者/主要照顧者也可以將兒童喜歡，但平常可以隨手取得的食物或玩具放在兒童拿不到的地方，製造兒童尋求治療者/主要照顧者協助取得的機會。 地板時間不教特定的技能，治療師依兒童的感官需求配合互動風格，如兒童是低度刺激、低度敏感，治療師就會用高度/強烈的活動和刺激；如兒童是過度刺激、高度敏感，治療師就會用冷靜安憮的態度逐漸建立溝通互動。 Greenspan &
Wieder（1999）認為評量的過程包括
（1）兩次臨床觀察，每次45分鐘，觀察兒童和照顧者間，以及臨床工作者和兒童間的互動；
（2）發展史和目前功能的檢視；
（3）家庭和照顧者功能的檢視；
（4）目前方案和互動形式的檢視；
（5）說話病理師、職能治療師、物理治療師、教師、和心理健康等專業人員的諮詢，包括使用必要的結構化測驗，但不是例行的工作；
（6）生物醫學的評估。
DIR不是一種評量工具，也不是單一的療育方法。它系統性的運用許多傳統上有用的評量和方法，但強調兒童的發展程度、個別差異、和統整所有相關要素的特定互動形式的需求，結合各種專業人士，如醫療人員、職能治療師、物理治療師、語言治療師、教育人員等一起達成共同的目標。治療方案通常包括家庭和兒童，採用三種形式活動：
（1）自發性、創造性的互動（地板時間）；
（2）半結構性、解決問題的互動，以便學習新技能、概念、和精熟學業；
（3）動作、感官、和空間遊戲以強化基本處理技能。療育方案中能促進兒童較快進步的因素包括
＊（1）序列行動的能力（如動作模仿）和使用該能力形成複雜互惠解決問題的互動；
＊（2）學習模仿；
＊（3）提供許多符合兒童發展程度和個別差異的互動機會。
DIR是一種密集的方案，方案內容要點如下（Greenspan & Wieder, 1999）：
1、家庭本位，適當發展程度的互動和練習（地板時間）
2、自發性，由兒童主導的地板時間，每次20~30分鐘，每天8~10次。
3、半結構的問題解決活動，每次15分鐘或更久，每天5~8次。
4、空間、動作、和感覺的活動，每次15分鐘或更久，每天4次。
如跑和改變方向、跳、旋轉、觸覺重壓、知覺動作挑戰活動如注視和做的遊戲、視覺-空間處理和動作計畫遊戲如尋寶和穿越障礙、上述活動可以和假裝性遊戲統整。
5、語言治療，通常每週三次或更多。
6、感覺統合本位的職能治療和（或）物理治療，通常每週兩次或更多。
7、每天的教育方案 （1）對能夠互動和模仿手勢和（或）語詞，並能參與語文前期問題解決的兒童，可提供整合的方案或提供一位助理的一般學前方案。
（2）對尚無法參與語文前期問題解決或模仿的兒童，提供特殊教育方案，主要強調參與、語文前期目的性的手勢互動、語文前期問題解決（持續的一來一往溝通）、和學習模仿行動、聲音、和語詞。
8、生物醫學介入，包括考慮藥物，以增加動作計畫和序列、自我調節、專注、和（或）聽覺處理和語言等能力。
9、考慮營養和飲食
10、考慮應用科技輔具以改善處理能力，包括聽覺處理、視覺-空間處理、感覺調節、和動作計畫等能力。
DIR在教室內物理環境的安排，包括
（1）假裝性遊戲角/區，提供玩偶、衣服、帽子、和其他道具；
（2）數學角/區，提供大和小的物品、快和慢會動的物品、輕和重的物品以及天平、可以裝很多東西和很少東西的容器、以及其他有關大小、重量、和序列的教具/玩具；
（3）空間概念角/區，提供可以爬上、爬進和爬下的物品、可以躲在裏面的地方、高和矮的構造物、不同大小的平衡台/木、以及其他有助兒童用自己身體探索空間的教具；
（4）傾聽和閱讀角/區，提供聽聲配對的物品、字母積木等；
（5）感覺、音樂和藝術角/區，提供可以聞、摸、聽、和看的教具；粗糙和平滑、熱和冷、鬆軟和堅實、嘈雜和安靜等教具；沙箱、美勞用品、鼓、鍵盤和其他敲打的器具；
（6）口腔-動作區，提供多種樂器，吹泡泡、震動玩具、不同質地的食物；
（7）動作計畫、粗大動作、及前庭平衡功能的簡單障礙路線、鞦韆、墊子、和跳床。
幫助自閉症兒童和其他兒童遊戲的建議：
（1）使用地板時間原則，由兒童主導，尋求機會鼓礪兒童間的互動；
（2）運用你的聲音幫助每個兒童注意其他兒童在做什麼；
（3）讓兒童們參與解決問題；
（4）幫助兒童們變得更瞭解其他兒童的感受；
（5）幫助兒童參與其他兒童遊戲；
（6）試著儘可能維持兒童的注意，讓他慢點離開；
（7）用簡單的說明，讓兒童瞭解其他兒童的行為；
（8）利用分享興趣幫助兒童互動；
（9）幫助兒童維持在進行中的互動；
（10）再敘述其他兒童說的話或做的事，幫助兒童注意到其他兒童的感受和行動；
（11）幫助兒童分享象徵性的構想；
（12）挑選有高度情緒的主題（分離、害怕、身體受傷、攻擊），幫助兒童用象徵的遊戲玩這些主題；
（13）確認每個兒童的因應策略和解決問題方法，對不同的困難情境提供象徵性的解決方法；
（14）幫助兒童一起解決衝突；
（15）創造兒童共事的機會。
雖然一些研究指出地板時間方法可以讓兒童更信任家長，並和家長有更親密的關係，但是仍然需要更多的實徵研究去証實(Heflin
& Simpson, 1999)。
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