音樂治療與自閉症幼兒社會性互動的表現
宋鴻燕
淡江大學通識與核心課程組
摘要
本研究的目的是以音樂做為治療的媒介以促進自閉兒社會性互動的表現。本文以兩名自閉症幼童為研究治療對象，其中一位比較主動但不一定與治療者配合（Ｋ），另一位則較傾向被動且孤立（Ｃ）。治療者針對自閉兒所缺乏的社會性互動，利用音樂所提供的治療環境，使幼兒能夠表現出與治療者以及同儕之間的互動。在治療期間，每週由治療師與英教老師（新加入）針對前一次的上課反應設計延續性的主題。初步結果顯示：兩名自閉兒無論是在眼神接觸、與他人共同敲奏樂器的互動行為、以及正面情緒反應皆較以往頻繁。音樂對於自閉兒社會性的啟發作用是毋庸置疑的，而音樂治療的實施可能因不同類型的自閉症者，呈現出不同程度的效果。治療者建議，以主題式的音樂活動進行治療對於自閉兒的社會性互動應是非常理想的。
前言
自閉症因病理與行為表現的特徵可分成「疏離群」（Aloof group）、「被動群」（Passive group）、「主動但怪異群」（Active but odd group）以及「孤獨者」（Loners）等四類（Wing, 1997），各類型自閉症者顯示不同程度的社會互動、溝通、想像能力與行為等發展障礙，在本研究中，兩名自閉症幼兒依其所表現的自閉特徵則可分屬被動群（C）與主動但怪異群（K）。研究者依照個案的獨特性，分別以適合個案的活動主題進行音樂治療，預期藉由音樂活動引導過於主動者我行我素的行為，也可以因為音樂所提供的環境，促進被動者的互動程度。在活動進行中音樂也可舒緩兩位幼兒的焦慮感與排斥參與活動的行為，而樂器本身則提供自閉兒與他人之間建立社會性互動的機會（Davis, 1992）。
本文中的兩名個案在治療初期所顯示的社會性互動行為可由「音樂空間」的形式呈現，所謂的「音樂空間」即治療者與接受治療者之間藉由音樂的進行而建立的治療關係（Kenny, 1989）。兩位自閉兒在音樂空間出現的次數與形式略為不同；C在十次治療中出現五次，而K則出現三次與治療者之間的音樂性互動。在音樂表現的形式方面亦顯示二者的差異；即C多以輪唱、合唱與彈奏鋼琴等方式與治療師進行關係的建立，K則以敲擊樂器、彈奏鋼琴與自己哼唱為主要的互動方式。而無論是在音樂內容、語文部分（歌詞）、能量與力度、與治療者之間保持的距離以及情緒的表達，兩名自閉兒也顯示不同的程度（宋鴻燕，1999）。在治療與研究進行的過程中，對於兩名個案所制定的治療目標則根據他們在第一階段的表現與欠缺的能力而定，特別是以加強其與他人之間的社會性互動與正面的情緒表達為第二階段的治療目標。舉例而言，K雖然比較主動，但是過於以自己的意願為主，影響與治療者的配合度。因此，對於K的治療目標則為常規的建立與指令的執行；C雖然比較被動，但是在唱歌時咬字清晰，所以，加強語言的表達能力應可提高其與他人之間產生社會性互動的機會。
在國內近期的研究中也發現，教導社會故事的方式對於自閉兒的社會性互動具有正面的影響（陳淑萍，民88）。在教導的過程中，研究者以日常生活中可能面臨的情境，例如打招呼、尋求協助、購物等為情境的主題。研究者發現在尋求協助的部分，自閉兒比較不易建立預期的求助行為，可能的原因是求助的動機比較弱。本研究者則認為，對於自閉症學童而言，求助行為或許比打招呼、購物等主題需要較為成熟的語言能力。而在音樂治療的活動中，出現協助與尋求協助的情境可能是治療者請求個案協助，或許也是求助行為另一種設計的形式。可以預期的是主動者比較會幫忙但不一定完成求助者的請求，而被動者則比較不易表現出助人行為。所以，即使同一個主題的成效將視個案的行為反應而定。對於自閉兒而言，治療的目標必須隨其表現的程度而調整，表現的能力會受到互動對象、情境、本身的情緒、甚至於他人的情緒所影響。此外，在第二階段的治療期間，另一位年齡相仿的發展遲緩兒加入，形成較為自然的同儕互動情境。
研究方法
本研究以參與式觀察為主要的方法。基於自閉兒的獨特性，治療者希望提供個案在一個較無壓力的環境中接受治療與復健，能夠將治療者與個案之間的互動行為轉移至個案與同儕之間的互動。兩名自閉兒經小兒復健醫師轉介接受音樂治療，每週至醫院的音樂活動室上課，六個月之後再度看門診，由社會心理師評估幼童之身心發展狀況。評估之後改採隔週上課，輪流和另一名四歲心智發展遲緩的女童（L）接受復健治療。治療的目標在這個階段是增進幼兒與同儕之間的互動、能夠聽懂遊戲規則、表達正面的情緒等。
研究對象
個案一（代號Ｃ）為五歲半男童，在三歲時診斷為自閉症，一年之後開始接受正式治療，語言理解與表達能力均出現落後的現象，目前的心智能力約為三歲，主要自閉特徵為缺乏社會性互動。個案二（代號Ｋ）是四歲半男孩，三歲之前診斷為自閉症，Ｋ在兩歲時家人發現呼叫其名時不予理會。
活動與器具
使用的樂器包括鋼琴、手鼓、鐵琴（可拆卸式）、笛子以及各類小型打擊樂器；活動器材計有跳跳床、跳繩、籃球、充氣球、手鼓球等；適合幼兒使用的簡易教具，例如動物字卡、拼圖、形狀拼盤、立體拼圖、平面拼圖等。音樂主題與內容計有認識新朋友（記住對方名字、和對方打招呼）、聆聽音樂（跟隨旋律敲擊）、分享（樂器）、團體歌唱、節奏練習、鐵琴合奏（每位成員負責敲一至兩個音）、聽CD（迪斯耐精選集）、吹笛子（練習吹氣）、我是小鼓手（擔任領導者）、故事配合音樂（星星的故事）等。通常在音樂活動進行告一段落之後，治療者會依照個案當時的狀況進行體能或是益智活動。治療過程皆備有現場錄音，經過一個治療階段之後則進行錄影。
結果與討論
兩名幼兒在這個治療階段都表現出較以往更多的社會性行為與正面情緒，皆很快記住新同學與新老師的名字，和新老師遊戲時可以等待且具有輪流的概念。以往當K不願配合指令時，若不順其意，則會提高音量並做出要打人的動作，在治療進行中，K逐漸可以使用口語方式請求互動對象協助。在遵守常規方面，Ｋ會主動幫忙鋪活動地板、滾動跳床至定位；加入樂器合奏，和英教老師敲鐵琴、與治療師彈鋼琴。在進行投籃活動時，Ｋ會呼叫參與者的姓名，每個成員則輪流投籃。
主動性仍以K較為明顯，喜歡發號施令，有時候急欲他人回應並要求對方注視自己，會替自己的表現鼓掌歡呼。有時雖表現出自我中心，不願和別人分享樂器，但吃薯條時會主動拿給他人，曾經拿著手鼓讓L放蛋頭在鼓裏面。K與治療師打手球、壓紙模可持續至少五分鐘，樂器敲奏時間近十分鐘。K自己會跳舞，已出現假想遊戲的行為（炒菜）以及會回應故事的情節。根據家長表示，K目前會主動與他人互動，和親戚與鄰居的幼兒玩在一起，也會邀請喜歡的鄰居小孩到家中玩電腦遊戲。
C雖然較缺乏主動性，經治療者引導後可與對方進行互動，曾經自動敲L手中的鼓；其主動性亦表現在未經同意而強取別人的樂器（或是玩具）。同時，Ｃ與成人之間的互動也有可能轉移與同儕之間的互動，與同儕（Ｌ）之間的互動也稍微增加，偶爾會和L一起站在跳跳床上且同時出現口語的交換。在從事益智活動時，雖仍需成人的陪伴，也曾經出現與同儕共同進行活動。即使Ｃ本身比較被動，但是能夠接受他人主動的邀請。Ｃ與成人之間的互動仍然比較頻繁，雖然在音樂活動的環境裏會表現出自我中心的行為，例如，將所有的蛋頭全部放在手鼓裏，但是當英教老師向他要求特定顏色的蛋頭時，Ｃ願意依照指示拿給對方。Ｃ也會和英教老師挑選喜愛的ＣＤ（小美人魚），會問治療師的名字等，這些互動行為一方面顯示C能夠與他人分享的程度，一方面也表示C在語言的理解與認知能力的進步。
C的正面情緒表達亦增加，過去常說的「不要」、「不要」，以及不願意接受治療師的邀請時會發出「嗯」的次數都明顯減少。偶而離開活動場地時，若治療師呼叫口令，可再回到原地繼續從事之前的活動。專注力部分可由持續投入活動的時間顯示；C聽音樂的時間超過兩分鐘，可獨自完成動物拼圖、聽老師說故事。C過去因焦慮而表現「蝴蝶飛」的情況減少許多。
兩名個案都在適當的時機接受社會心理評估，C在治療之前接受評估時無法遵照心理師的指示，也不能靜坐在測試的定位。治療之後再次接受評估，各項得分均明顯落後，具推測其真正的能力可能被低估許多，但是測試的結果仍可作為後續的治療指標。K在本階段治療開始之前即完成測試，雖然時而出現特殊自我表現的行為，其認知與社會性方面的能力非常具有發展的潛力，目前在校的適應程度亦趨理想。
自閉兒本身的氣質與個性各異，即使是在成人的世界裏，每個人都具有不同程度的社會技能，與他人互動的意願也不同。在本研究中，兩名自閉兒所呈現的特質與能力或許與遺傳、家庭環境、家人互動方式都有關，而在治療或是復健的過程中，治療者或許應從個案所具備的能力，使其發揮所長，或許比針對其缺少的能力進行過度的學習與刺激更為重要。
參考資料
宋鴻燕（民88）。《自閉症的音樂空間》。間別千年：臨界空間與社會國際學術研討會。台中：東海大學。
陳淑萍（民88）。《社會故事的教導對自閉症學童社會互動之影響研究》。文化大學兒童福利研究所碩士論文。
Davis, W. B.,
Gfeller, K. E., & Thaut, M. H. (1992). An introduction to music therapy:
Theory and practice. Dubuque, IA: Brown Publisher.
Kenny, C. B.
(1989). The field of play: A guide for the theory and practice of music
therapy. Atascadero, CA: Ridgeview Publishing Company.
Wing, L.
(1997). The autistic spectrum. The Lancet, 350, 1761-1766.
http://www.caeip.org.tw/html/fhtml/index.php?load=read&id=125
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