Tien-tien的樂學工作室

何謂注意力缺失與過動障礙（ ADHD ）？
　　所謂的注意力缺失與過動障礙（ Attention Deficit / Hyperactivity Disorder ， ADHD ），在兒童期最常出現。而以注意力無法持續的集中、過度的活動力、及衝動性為特徵。
ADHD 又分為：
◎ 複合型：同時有注意力不集中、過動、衝動的症狀
◎ 注意力缺失型 (ADD) ：只有注意力不集中的症狀
◎ 過動／衝動型：只有過動和衝動的症狀

走路像鱷魚的男人 --- 一個有勇氣的男人
叫他去車站，趴在地上當乞丐，人家就會丟銅板給他? 」
 
阿潭聽了，難過得跑到樹下大聲痛哭﹘「不，我不要當廢人，我不要當廢人，我不要當乞丐……」
 
「遇到困難時，我就想辦法解決，而不是被打倒！」

妥瑞症候群 (Tourette Syndrome)   臺大小兒部  張文誠 醫師(改編自臺大醫院神經部楊智超醫師及長庚兒童醫院神經科王煇雄醫師衛教短文)
　　擠眉弄眼，到底是那根筋不對勁？當您看到自己的小孩有一些習慣性擠眉弄眼，搖頭晃腦的動 作時，也許會認為只是他淘氣頑皮的表現而已，不過這種習慣性的動作也有可能是一種叫做「TICS」的症狀。有些字典將「TICS」翻譯作習慣性抽動並不正確，「TICS」不是壞習慣，也不是常被誤認的心理疾病或精神病，更不是故意要引人注目的動作;有人翻譯作抽搐，又易和癲癇發作混淆。
　　所謂「TICS」指的是一種間歇性出現的小動作，通常出現得很突然而短暫。 以「動作型」的來說，最常見的就是眨眼睛、皺眉、蹙鼻、噘嘴、裝鬼臉、聳肩膀、搖頭晃腦、晃手這些快速而短促的簡單動作；比較複雜就有像摸鼻子、碰別人、亂踢腿、作鬼臉等等的表現，甚至也有的小孩會模仿別人或作出看似猥褻的動作。
　　另外也有一種「出聲型」的，這些小孩會發出短暫的聲音來，像是清喉嚨、咳嗽、出怪聲。50%「出聲型」的小孩會突然迸出一些話來。這種突然迸出來的話也有許多不同的型態，有的人會發出類似罵人的”幹”音，有的人會發出一長串詛咒的聲音，或是重複別人或自己的語句。
　　這種小動作的出現通常因為程度輕重的不同而引起家長或老師不同程度的關注，比較輕的可能也不會引起特別的注意，或是被認為只是一種「習慣性」、「神經質」的表現；而被帶去看醫生的大多是症狀比較明顯的。根據DSM IV, 1994 美國精神學協會第四版的診斷和統計手冊，如果一個小孩， 1.在疾病期間同時或不同時有數種「動作型」以及一種以上「出聲型」的TICS， 2.次數頻繁、時好時壞(一天發生多次（通常是一陣一陣），或間歇發生在一年的某段期間，而症狀消失的時間不超過3個月)， 3.陸續有一年以上的症狀， 4.通常在21歲以前出現症狀。5.確定並非起因於用藥（例如使用興奮劑）或其他疾病（如Huntington氏病或病毒後腦炎），我們就可診斷為是「妥瑞症候群」(Tourette Syndrome)。如果只出現動作型tic或者是出聲型tic其中之一(並不是兩者都存在），持續的時間不超過數週或數個月，則稱為一過性tic異常﹔如果只出現動作型tic或者是出聲型tic其中之一(並不是兩者都存在），持續的時間超過一年，則稱為慢性tic異常。
　　造成這種症狀的機轉目前仍不清楚，不過一些研究似乎把病變所在指向我們腦中叫「基底核」的構造，目前許多證據指向此症是因基底核與額葉之間聯繫，「皮質-紋狀體-視丘-皮質迴路」（cortical-striatal-thalamo-cortical circuits）發生問題，此神經迴路部分和掌管運動功能的腦皮質相連接，因此有tic的情形，另外此神經迴路和管行為或情緒的邊緣系統（limbic system）也有連接，因此可能會有強迫症、專心度不足或過度活動的問題產生。目前有證據顯示「皮質-紋狀體-視丘-皮質迴路」（cortical-striatal-thalamo-cortical circuits）的主要問題，可能是基底核對多巴胺(Dopamine)有過度反應性(hyper-responsiveness)。又因為有10%至30%的患者可以找到有明顯的家族史(體染色體顯性遺傳)，所以尋找這致病的基因也是目前研究的重點，可是遺傳學家努力了好幾十年了，還是無法找到它的遺傳方式及基因所在。依據美國妥瑞症協會(TSA, Tourette Syndrome Association) 的歸納整理，父親或母親一方是妥瑞症基因的帶原者，則約有50%機會生出的小孩也有tic。重要的是，並不是每一擁有妥瑞症基因的小孩都會顯現其症狀。通常tic的表現程度男性與女性會有所不同，且不同的患者亦會有不同的表現方式。男性患者明顯地比女性多了3、4倍。另外有些不自主運動的病人是在風溼熱或是鏈球菌感染後才發作或急遽加重的，這些病人都該懷疑是否罹患一型可能是免疫機轉造成的妥瑞症，其正式名稱為「合併鏈球菌感染的兒童自體免疫神經精神異常 (pediatric autoimmune neuropsy-chiatric disorder associated with streptococcal infection) 」，六個英文字的字首剛好拼成「PANDAS」，或許可暱稱「熊貓症」，如果血清中可驗出自體抗體或特殊的淋巴球標記，就可確立「熊貓症」的診斷。
　　為什麼這些小孩會做出這些動作呢？其實它們的出現有時是不隨意的，有時則是患者有一種「不動不快」的衝動，也就是說不動的話就會很不舒服，動了就可以得到舒解。當然他們有時候可以暫時地把它強忍下來。當患者專心於某一事物時，tic常會自動消失，例如彈鋼琴、外科醫師開刀、看錄影帶或玩電視遊樂器時就沒tic了。就目前之了解，環境的因素並不會引起妥瑞症，但是壓力及緊張有可能明顯地影響tic之發生頻率及強度，大多數患者在家時因放鬆心情及安全的氣氛下會完全表現tic的症狀，熟睡時大多完全消失。Tic幾乎一天發生多次(通常是一陣一陣)，或間歇發生在一年的某段期間，而症狀消失的時間不多超過三個月。
儘管妥瑞症會影響外在形象，而且至今尚無法完全根治，但是它不會威脅生命，也不會縮短壽命，大部份妥瑞症患者擁有幾近正常且具生產力的生活，當作家、數學家、音樂家、演員、工程師、運動選手的患者大有人在，很難相信也有當醫生的，而且還是外科醫生。有人說前五任的羅馬皇帝都是妥瑞症患者，因而稱妥瑞症的基因為「帝王基因」。音樂神童莫札特也被懷疑有妥瑞症的可能，因為在他的家書中充斥著咒罵的不雅字眼。貝多芬、畢卡索也在探討之列。因而有人認為妥瑞症的基因可能與高創意、高智慧等傑出的表現有關。
    據估計每一千人就有一至十人患有妥瑞症，患者男孩比女孩多(約3:1)，多於二至十三歲(五、六歲為顛峰)時發病，另有少數在十三至二十一歲發病，青春期時可能緩解，成年前六成左右的患者會自然痊癒或症狀明顯減輕(約有30-40%的病童，當他們成長至青年期時tic會自動消失，另有30%的患者tic有顯著地減少，剩餘的30%仍多少擁有一些症狀且一直會持續至成人)。這些小動作出現的情況常會在小孩發育到青春期得到改善，不過改善的程度也因人而異。另外多數人隨著年紀增長愈來愈懂得如何去掩飾或修飾他們的症狀。
    通常被帶來看醫生的小孩是屬於症狀比較明顯的，家長可能覺得動作出現的太頻繁或是不好看，或是老師發現這些小孩在課堂上會出一些怪聲音，怎麼說也沒有用。這疾病也許會造成社交上、職業上、或其它工作上的重大干擾。
    這種情況需不需要治療呢？事實上，只有10~30%左右之小孩因出現嚴重的tic才就醫診斷的，絕大部份擁有妥瑞症的孩童症狀溫和，且從未接受醫生治療。對這些大多數(至少70%以上)只有溫和或輕微症狀的患者，他們不須任何處理(包括藥物或其他方式)，可能僅有少數同事或朋友注意到他們的症狀，當然他們的家庭成員會知道他們的症狀，因為大多數患者在家時因放鬆心情及安全之氣氛下會完全表現tic之症狀。對這些人來說妥瑞症只帶來少許之不便，是他們偶而不悅的來源而已。不論是醫藥的或非醫藥的，目前有許多不同之處理方式，已被證實對tic之頻率及嚴重度具減少之效果者。一般的原則就是如果情況嚴重到影響患者的社交或日常生活時就需要藥物治療。目前治療的藥物以多巴胺的阻斷劑為主，但由於這些藥物作用在中樞神經系統，症狀及副作用的追蹤是十分重要的。而每一個人對特定之藥物及劑量會有不同的反應，而且這些反應亦會因每天之不同狀況而異，因此藥物治療有時是一種不斷嘗試的過程。除了這些惱人的小動作外，患者也常伴有注意力不集中合併過動、強迫症、學習障礙、睡眠障礙、憂鬱症、情緒不穩、反社會行為等其他行為障礙等問題，而造成退縮、壓抑、孤立、被排斥，少學習到許多社交技巧，甚至人格發展不健全。這些合併症不一定會因年長而減輕。如何彌補這些缺陷，讓整體社會接納，這些都需要由醫師、家長、老師一起來做一個全盤的規劃與處理。對於非醫藥的處理方式，在這裡謹提供長庚兒童醫院王煇雄醫師的口訣給妥瑞症父母及患者們：透、睿、正。
「透」：透徹瞭解妥瑞症並接納它。

孩子無法控制他們的症狀，但大人可以控制您對他們的反應。

您和孩子都應正確瞭解妥瑞症，以便必要時做正確的選擇。

不要將孩子的錯全部歸罪於妥瑞症，也不要以為孩子一無是處。

教育您孩子生活週遭和他們接觸密切的人妥瑞症的正確觀念。

「睿」：睿智地建立患者良好的自我形象──自信、技巧。

這是您為孩子所能做的唯一最重要事情。

讓他們做他們能力範圍內完成得了的工作。

開發他們天賦的才能。

稱讚、稱讚、多稱讚。

「正」：正視您的戰鬥。

找到建設性的方法調適妥瑞症，培養幽默感尤其有用。

避免孩子可能對自己或別人造成的傷害。

在環境中發掘對您孩子最有利的事物。

教導孩子正視錯誤，作更好更正確的改進。

》兒童創造力
 

急性氣喘的處理原則

          黃昭郎 醫師

  一﹑前言﹕
  氣喘是一種慢性氣道炎症反應，導因於呼吸道對環境中各種不同刺激產生過敏反應。於是造成發炎細胞的浸潤，呼吸道黏膜腫脹﹐呼吸道的收縮；因而形成氣喘病的症狀。目前台灣兒童氣喘的盛行率約為10-15%，而且有逐年增加之趨勢。由於其發作時可能相當嚴重甚至會致命，故以下介紹一些急性氣喘的處理原則，以供各位父母親參考。

誘發氣喘常見的原因及預防方法

                     邱昰凱 醫師

   
        『「氣喘」是一種慢性呼吸道發炎疾病，可大略分為外因性氣喘及內因性氣喘兩大類：外因性氣喘多因吸入性過敏原所引起。而內因性氣喘則原因不明，呼吸道發炎可能是一個很重要的因素。大部份的氣喘屬外因性氣喘，並且和過敏體質有關。
　

鼻竇炎與氣喘的關係

洪碩壎 醫師

 
        隨著時代的進步，台灣的兒童氣喘比率也隨之”進步”，西元2000年台北市9到12歲兒童氣喘率已達到17%，26年間增加超過十倍，這和工業化，空氣污染增加，飲食西化等因素有關。什麼因素會惡化氣喘? 最明顯的就是每當氣候變化之際，或是家裡大掃除，這些氣喘病童就會一個一個咳起來了，這是因為過敏原塵蹣、蟑螂或黴菌引發過敏反應的緣故，在這些原因以外，鼻竇炎也是一個重要的惡化因子，這裡我們來談談鼻竇炎與氣喘的關係。
        統計上鼻竇炎、鼻炎、和氣喘常常一起發生，大約80%的氣喘病患有鼻炎，50%的氣喘病患有鼻竇炎，反過來有5至15%整年性鼻炎的患者有氣喘。臨床上一個氣喘兒久咳不癒或常常復發，如果又有膿鼻涕的症狀，就要考慮同時併發鼻竇炎的可能性。
        什麼是鼻炎？什麼又是鼻竇炎呢？過敏性鼻炎是目前最常見的過敏性疾病，台北市國中小學童的盛行率已高達百分之40，最常見的症狀是早晨起床或接觸過敏原、冷空氣後特別容易發生流清鼻水、打噴嚏、鼻塞、鼻癢、一直用手揉鼻子。而鼻竇炎的主要症狀包括顏面部疼痛或壓力感、顏面腫脹或充塞感、鼻塞、流黃膿鼻涕、嗅覺減退或喪失及檢查時鼻腔有膿稠分泌物等；次要症狀則包括頭痛、發燒、口臭、疲倦、牙齒痛、咳嗽及耳部疼痛或腫脹充塞感等。小兒鼻竇炎的症狀以咳嗽及流鼻涕最為明顯，而較少有臉部疼痛及頭痛的症狀，故容易被忽略。
        鼻竇炎是怎樣惡化氣喘的？目前有越來越多的證據顯示鼻竇炎確實會讓氣喘的處理更為棘手。在十八世紀時，就有學者研究指出鼻子受到化學物質的刺激可造成下呼吸道的收縮。現在知道鼻竇的發炎反應與整個呼吸道過敏性發炎的機轉是類似的，以嗜酸性白血球為其主要破壞細胞，鼻竇發炎時其所產生的發炎性介質會刺激局部的刺激物接受體，會因而引發反射性的支氣管收縮造成氣喘。另外鼻竇發炎時也會刺激迷走神經而引起支氣管平滑肌的收縮。還有鼻竇發炎時所產生的黏液化膿性分泌物或發炎性介質的倒流或吸入下呼吸道，可造成兔子的氣道高過敏度，但在人類尚未發現此現象。
        最近的研究顯示在同時合併有鼻竇炎和氣喘的兒童使用抗生素治療鼻竇炎6個禮拜後，發現可以使組織胺造成支氣管收縮的反應劑量(PC20)更為增加。另一個研究也指出在原本是中度氣喘合併鼻竇炎的病童，經過抗生素和鼻內類固醇噴劑治療鼻竇炎後一個月，可使氣喘症狀改善為輕度或間歇型。這些實驗證據都支持了治療鼻竇炎可以減輕氣喘的程度。
        鼻竇炎的診斷可藉由詳細的病史詢問，理學檢查和鼻竇部X光來幫助診斷，但特別是慢性鼻竇疾病的患者的許多病患，X光檢查大多正常，此時電腦斷層掃描可以提供進一步的參考。大部分氣喘合併鼻竇炎的病人都不認為他們的鼻竇有毛病，症狀往往只是輕微的鼻涕倒流和慢性咳嗽，因此注意鼻竇炎的症狀，進而安排X光或是電腦斷層可以來幫助診斷。
        在治療鼻竇炎方面，當鼻竇遭受細菌感染時，抗生素的給予可以幫助宿主消滅入侵的細菌。抗生素一般最少使用十天，視臨床症狀變化及膿液之細菌培養結果，再加以調整。口服去充血劑可使腫脹的黏膜收縮，主要用來打開鼻竇的開口和減少鼻道的腫脹，以減輕鼻塞及脹痛感，並使鼻竇的黏膜纖毛運動能順利進行，能迅速解除症狀，但不建議長期使用，因為長期使用後再停藥或劑量過多，都反而會使腫脹症狀更嚴重。而去充血劑的鼻噴劑最多祇能使用兩、三天，因為很容易造成使用上的依賴性，而且不使用時會造成反彈效應更嚴重。由於抗組織胺會使黏液更黏稠，對鼻竇炎的壞處大於好處，一般也少用。化痰劑可以使膿稠的鼻涕變稀，利於膿稠鼻涕的排去，對喉嚨痛及咳嗽也有幫助。鼻用類固醇噴劑能有效治療過敏性鼻炎的各種症狀，如鼻癢、打噴嚏、流鼻水及鼻塞。鼻用類固醇噴劑使用至今已有二十多年歷史，在治療劑量下幾無全身性的影響，作用只有局部性，且不會造成萎縮性鼻炎或引起鼻竇炎，2001年“鼻炎及對氣喘的影響研討會”（ARIA）就建議鼻用類固醇噴劑可作為過敏性鼻炎治療的第一線用藥。
        鼻竇炎只是會造成氣喘更難纏的其中一個原因，其他氣喘的惡化因子則包括了家塵、蟑螂、黴菌、寵物的皮屑，刺激氣味如香煙、木屑、噴髮劑、香水、油漆、汽機車廢氣等，感冒、運動、情緒激動時、氣候與溫度變化等都會引發和惡化氣喘，唯有和醫師好好配合控制氣喘，去除誘發因子，可避免肺部發生永久或不可逆的變化。

異位性皮膚炎的居家照顧

                           

張虔熙 醫師

           異位性皮膚炎是由多種因素所造成的疾病，它和遺傳性的過敏體質、體内的免疫系統及外在環境的刺激有關。除了藥物治療之外，外在環境的控制及皮膚保養也非常重要。
　
首先介紹外在環境的控制
(1)食物方面:出生後盡量餵食母奶6個月以上，如無法餵食母奶可改餵低過敏嬰兒奶粉，副食品6個月大後才添加，蛋白及全蛋製品12個月大後添加。食用易過敏食物(牛奶、蛋、花生、小麥、有殼海鮮、魚、有核水果等)時須注意皮膚症狀，如有惡化則禁食該種食物一段時間。
(2)住家環境: 日常生活中的灰塵、塵蹣、黴菌、狗皮屑、貓皮屑通常是引起異位性皮膚炎症狀加重的原因之一，因此室內勿用地毯及厚重窗簾，可以百葉窗代替，不抱絨毛玩具，室內不放盆栽、不養寵物，室內以吸塵器、溼抹布勤打掃擦拭，且濕度盡量維持在50~65%。家中被套或寢具覆蓋物每週定期以60℃熱水清洗。
(3)氣候變化: 夏季和冬季均會造成異位性皮膚炎症狀惡化。夏季氣候悶熱、潮濕，汗水會刺激皮膚，因此要減少病童在太陽下運動流汗的機會，流汗時用平滑毛巾擦汗，室內用冷氣機減少流汗。冬季氣候乾燥，會使異位性皮膚炎的皮膚更加乾燥、龜裂，所以冬季須注意空氣中濕度，多擦潤膚劑。
(4) 情緒壓力控制: 心情放輕鬆，避免情緒壓力使異位性皮膚炎惡化。父母也可試著找出病童壓力的來源，加以開導及解決。

嬰幼兒的營養需求
 
 「嬰兒的活動量大，熱能消耗多」，再加上嬰兒「在短短一年中，體重增為三倍」的事實來看，我們就不難了解：在第一年的人生中，要有好的成長，其營養及能量的需要量，將是大人的2～3倍以上。舉例來說，大人每天每公斤體重約只需35～45大卡，而4個月以前的嬰兒，則每天每公斤體重需110～120大卡；4個月至1周歲則每天每公斤體重約需100～110大卡。
什麼是能量？我的寶寶每天只喝4次牛奶，會不會能量不夠？

 讀者如果不是營養、醫護人員，可能會對上面所說的專用術語產生迷惑。我們以生活上實際例子來解釋好了：如以「嬰兒配方奶粉」哺育嬰兒時，照正確方法沖泡，則與母乳一樣，每100 c.c.約含67大卡的能量（意即每30 c.c.約含20大卡能量）。所以，要計算嬰兒的喝奶量是否足夠應付其成長，4個月以前的嬰兒，只要把嬰兒體重乘以110～120，再乘以3/2（因為每30 c.c.約含20大卡能量）就是每日的奶量（即嬰兒體重乘以165～180 c.c.）；譬如，4公斤大的嬰兒，一天的喝奶量需約660～720 c.c.，如果以3小時餵一次計，則一天總量除以8次，每次約85～90 c.c.，也就是說，4公斤重的嬰兒，如果3小時餵奶一次，則每次需喝85～90 c.c.才能應付成長所需；如果是4小時餵奶一次，則每次的餵奶量為（660～720）÷ 6（一天喝6次），即110～120 c.c.。4個月大之後，由於多少添加了一些副食品，所以這些能量必須另外加算。在這裡以「嬰兒配方」為例解釋，是因為比較容易知道嬰兒吃的奶量，實際的營養價值還是以母乳為佳。
話又說回來，有些家長曾這樣問我：「李醫師，我聽過你的演講，知道孩子的營養很重要，但我家寶寶卻無法吃到你所建議的量！該怎麼辦？」其實，上面所談的「建議量」，真的就只是「建議」！固然絕大部分的嬰兒必須吃到這樣的量，才能長得好，但卻並非絕對如此。如果嬰兒的體重成長在正常範圍之內，一般不需要算得那麼嚴謹。事實上，我們曾針對台北地區之嬰兒做調查（1989～1990年期間），發覺很多3～12個月大的嬰兒，居然每天每公斤約只攝取70～100大卡，卻有正常的成長。
營養的要素
要談營養，就須先談到營養的要素。除了水分不可缺少之外，營養尚有五大要素：醣、蛋白質、脂肪、維生素、礦物質。前三者可供給能量，後二者則否。
  母乳是嬰兒最佳食物來源，其所含營養素已足以供應寶寶成長和發育所需。在這個時期要注意「1要3不」的原則，「1要」是要餵開水，「3不」是不餵糖水、不餵偏方、不餵蜂蜜，因為唯有正確的餵養觀念，才能讓寶寶補充足夠水份，避免甜食及細菌的傷害。4-6個月大時，因寶寶體內所貯存的鐵質已不夠用，所以要開始添加副食品，食物的添加應由少量開始，並且一次只給一種新食物，同時不用加鹽、糖等調味料，以幫助小寶貝養成清淡飲食的好習慣。要特別注意0-6個月的嬰兒體內器官尚未發育完全，要添加輔助營養品應特別謹慎與小心，尤其是脂溶性維生素D與鈣質會蓄積體內容易造成肝、腎損傷，食用劑量過高更可能造成身體永久的傷害。