恐怖奪命殺手: 心肌炎
By Dr. E(轉載自Dr. E 小兒急診室日誌)
一名沒有接種流感疫苗的 3 歲幼童在大年初二因為罹患流行性感冒併發心肌炎身亡(http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20140210/341757/)，心肌炎到底是什麼? 為什麼它可以在極短時間內奪走健康孩子的性命?
心肌炎，顧名思義是心臟肌肉發炎性疾病，會導致心肌發炎、壞死、或心肌細胞分解，原因大多是心肌直接受到病毒感染、細菌感染 (如白喉) 的毒性產物、 或是感染後引起的延遲性免疫反應所致。簡言之就是感染某一種細菌或是病毒後，心臟肌肉受到發炎性破壞，最後使整個心臟死亡的疾病。其中病毒是最主要的致病原，常見是腸病毒中的克沙奇病毒 B 型和腺病毒，但是其他病毒 (如流感) 亦有可能成為病因。
當心臟受到感染發生心肌炎病變，可能在很短的時間內讓心臟肌肉受到嚴重損傷，進而使心臟運動收縮不良，最後停止跳動，病人走到「死亡」的結局。它是最恐怖的兒童奪命殺手，也是所有兒科醫師的夢魘，死亡率高達 50% ~ 70%。
心肌炎病程進展快速，常常前一天孩子還好好的，隔天病情就急轉直下，變成需要急救，甚至突然死亡。家長常不敢置信:
「明明之前醫師說只是小感冒而已，為什麼今天孩子突然變成有生命危險?」
因為一開始真的只是小感冒，但在偶然的情形下，感冒病毒順著血流進入心臟肌肉，引發心肌發炎。年齡越小的兒童，病程進展越快越猛，尤其是幼童，猝死常發生在小於一歲的嬰兒。
心肌炎可能發生在任何感染症狀之後，雖然病情惡化極快，但仍然有跡可循，如果孩子有出現以下症狀，請家長要特別提高警覺:
1. 心臟衰竭表現:餵食時容易盜汗、煩躁不安、活力差、食慾差、發紺、呼吸急促等
2. 休克表現:全身蒼白冰冷、微血管填充時間變長 (按壓手指後放開，指甲床顏色由白色回復到紅色的時間大於 2 秒鐘)、活力食慾極差、呼吸喘
3. 心音強度低沉 (distant heart sound 聽起來很遙遠)
4. 心音奔馬律 (gallop rhythm 聽起來像馬匹跑動時的踏地聲)
5. 心律不整 (心臟不規則跳動)
目前心肌炎沒有很好的治療方式，只能用支持性療法，幫助孩子度過心肌發炎的急性期，等待心肌自行恢復正常運動。較不嚴重的心肌炎可以用藥物控制，但嚴重的心肌炎需要使用「葉克膜」，暫時用人工的方式代替心臟功能。即使出動葉克膜，並不能保證心肌炎會痊癒，還是有孩子最後心臟沒有恢復功能，不幸過世。
要如何預防心肌炎發生? 說真的，我不知道!不知道它何時會突然出現，何時會突然帶走原本健康、活潑的孩子。有研究指出心肌炎的發生跟過度疲勞有關，但它也會發生在生活作息正常、每天運動的健康人身上。因此，我還是要再次強調，不要只在乎小孩有沒有發燒，一定要有以下重要的觀念:
◾不是退燒就表示病好
◾活力、食慾永遠是最重要的觀察指標
◾退燒時，活力差是危險信號
◾退燒時，食慾差是危險信號
◾退燒時，呼吸急促或喘息是危險信號
◾退燒時，躁動無法安撫是危險信號
◾退燒時，四肢冰冷或發紺是危險信號
PS: 想知道更多關於【心肌炎】的資訊，可參考之前網誌:
https://www.facebook.com/notes/dr-e-小兒急診室日誌/恐怖的兒童奪命殺手-心肌炎/153920298086788
恐怖的兒童奪命殺手: 心肌炎
2012年10月19日 4:54
還記得之前台中地區有一個 11 個月大的女嬰，接種流感疫苗後隔日猝死嗎? 法醫研究所鑑定報告出爐，結果指出: 女嬰因嚴重亞急性淋巴細胞性心肌炎（心臟、肺臟、脾臟、血液驗出高病毒量 B19 微小病毒），導致心肌細胞破壞，心臟肥大擴張，比正常心臟大了兩、三倍，心因性休克死亡。與流感疫苗無關。到底 [心肌炎] 是什麼? 可以讓一個原本健康的小朋友猝死?
心肌炎，顧名思義是心臟肌肉發炎性疾病，可以使心肌發炎、壞死、或是心肌細胞分解，原因大多是心肌直接受到病毒感染、細菌 (如白喉) 的毒性產物、 或是感染後引起的延遲性免疫反應所導致。簡言之就是感染某一種細菌或是病毒後，心臟肌肉受到發炎性破壞，最後使整個心臟死亡的疾病。其中病毒是最主要的致病原，常見是腸病毒中的克沙奇病毒 B 型和腺病毒，但是其他病毒亦有可能成為病因。
心肌炎是恐怖的兒童奪命殺手，也是所有家長與兒科醫師的夢饜。死亡率高達 50% ~ 70%。令家長無法理解的是:
[ 明明第一天醫生說只是小感冒而已，為什麼小朋友會突然死亡? ]
因為一開始時真的只是小感冒，只是在某些偶然的情形下，感冒病毒順著血流跑到心臟肌肉裡，造成心肌發炎。若是只是很輕微的發炎，往往都沒有任何症狀就自行痊癒或是最後變成 "不明原因擴張性心肌病變"。年齡越小的兒童，病程進展越快越猛，尤其是小嬰兒，猝死就是常發生在小於一歲的嬰兒。
很多小兒科醫生終其一生沒遇過、看過真正的心肌炎，遇到的就會被冠上 "賽人" 的稱號。我到目前為止已經親身經歷過兩次.......
第一次雖然事隔多年，到現在當天發生的事依然歷歷在目! 場景是在舊大樓兒科急診室，白班快結束的時候，一個十多歲的妹妹因為呼吸急促從外院轉來，在家屬陪同下走著進急診室。病史很簡單，三天前開始輕微發燒、咳嗽、流鼻水，有去診所就醫，吃藥後症狀明顯改善，隔天燒就退了，今天沒有發燒也沒有咳嗽，只是呼吸漸漸變的急促，有時會冒冷汗，全身倦怠無力，四肢冰冷。聽診器一放到她的心臟位置，冷汗就在我的背脊處狂流: 快速的心跳 (tachycardia)、馬蹄行走般的心音 (gallop rhythm)、和遙遠的心跳 (distant heart sound)。其他理學檢查發現手指灌流回復時間 (refilling time) 大於三秒。心中大驚: 難道是傳說中的心肌炎? 迅速地安排胸部 X 光和心電圖，結果皆符合心肌炎的表現: X 光顯示心臟腫大合併肺水腫 (cardiomegaly with pulmonary edema)、心電圖呈現心律不整寬 QRS 波和低幅度波形 (arrhythmia with wide QRS and low voltage)。在血液心臟功能酵素報告沒出來前，我已聯絡小兒心臟科醫師告知極有可能要用到葉克膜體外循環，並用最快的速度將病人送進加護病房。可惜的是病人在進加護病房後，突然意識喪失、心跳停止，在一邊實行心肺復甦術 (CPR) 的危急狀況下，邊請心臟外科醫師放上葉克膜 (ECMO) 。不幸地，病人在一星期後多重器官衰竭往生。
第二次是發生在今年，場景已換成新大樓急診室，一樣是白班快結束時，一個六歲妹妹從外院轉來，主訴是腹痛和休克。到院時意識清醒，但呼吸急促。病史是七天前開始抱怨腹痛，有時會嘔吐，之前有輕微發燒但早已緩解，兩天前開始活力變差，發現呼吸有越來越喘的趨勢。理學檢查、胸部 X 光、心電圖，都和第一次我遇到心肌炎的表現相同。心臟功能酵素 ( CKMB and troponin I) 數值破表。吊上強心劑，我緊急將她送往加護病房，在轉送救護車上，我看著心電圖螢幕，不斷地祈求上天讓她的心臟多撐久一點，不要突然心律不整、不要突然心跳停止，祈求老天幫幫這個妹妹，讓她可以撐到"葉教授" (葉克膜) 救她..........到兒童加護病房時，她突然心室纖維顫動 (VT)，我心中吶喊: 不要! 不要帶走她!.............幸好只有短短幾秒，心律就自行恢復正常，之後她被送進手術室，心臟外科醫師安安穩穩地裝上葉克膜，在我們的小兒心臟科團隊細心照料下，一個月後，她出院了!
如果問我，要如何避免心肌炎發生? 說真的，我不知道。它就像老天開的惡意玩笑，不知道它何時會突然出現，又何時會突然帶走一個完全沒有預料到自己死期的人。之前有位實習醫師連值三天過年班後得到心肌炎，幸好最後痊癒，雖說好像跟過度疲勞有關，但一些病例也曾發生在生活作息正常、每天都有運動的健康人身上。因此，我還是要再次強調，不要只在乎小朋友有沒有發燒，一定要有以下重要的觀念:
不是退燒就表示病好
活力、食慾永遠是最重要的觀察指標
退燒時，活力差是危險指標
退燒時，食慾差是危險指標
退燒時，呼吸急促或是喘息是危險指標
退燒時，很躁動無法安撫是危險指標
常常冒冷汗，要小心
發燒已經退了一段時間，但四肢持續冰冷又沒有要再度發燒的現象，要小心
[ Dr. E 小兒急診室日誌 / Dr.E ]
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